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| 契約年度 | 労働保険番号 | 事業場の名称 | 事業主の氏名 | 郵便番号 | 電話番号 | 所在地1 | 所在地2 | 連絡窓口 | 保険期間(from) | 保険期間(to) | 脳心補償区分 | 業種コード | ①基礎賃金総額 | 特別加入者氏名① | 特別加入者日額① | 特別加入者氏名② | 特別加入者日額② | 特別加入者氏名③ | 特別加入者日額③ | 特別加入者氏名④ | 特別加入者日額④ | 特別加入者氏名⑤ | 特別加入者日額⑤ | 特別加入者氏名⑥ | 特別加入者日額⑥ | 特別加入者氏名⑦ | 特別加入者日額⑦ | 特別加入者氏名⑧ | 特別加入者日額⑧ | 特別加入者氏名⑨ | 特別加入者日額⑨ | 特別加入者氏名⑩ | 特別加入者日額⑩ | 特別加入者氏名⑪ | 特別加入者日額⑪ | 特別加入者氏名⑫ | 特別加入者日額⑫ | ②特別加入者保険料算定基礎合計 | ③保険金算出の基礎賃金総額 | 割引率 | 海外派遣() | 申込日 | 契約パターン | 契約の型A | 口数A | A型保険金額 | 契約の型B | 口数B | B型保険金額 | 保険金額合計 | 払込回数 | 1回目 | 2回目 | 3回目 | 4回目 | 5回目 | 6回目 | 7回目 | ⅠA | ⅡA | ⅢA | ⅠB | ⅡB | ⅢB | ⅠAⅠB | ⅡAⅡB | ⅢAⅢB | ⅠBⅠB | ⅡBⅡB | ⅢBⅢB | ⅠAⅠBⅠB | ⅡAⅡBⅡB | ⅢAⅢBⅢB | ⅠBⅠBⅠB | ⅡBⅡBⅡB | ⅢBⅢBⅢB | 証券送付有無 | 旧労働保険番号 | 契約開始日 | 継続加入フラグ() | 会長表彰 | 3年表彰() | 5年表彰() | 総コンデータ() | 資料作成() | 領収日1回目 | 領収日2回目 | 領収日3回目 | 自由項目④ | 証券発行日 | 証券発送日 | 領収 備考 | 備考 | 申込書本部到着日 | 新規・継続 | 登録年月日 | 更新年月日 | 中途解約区分 | 解約理由 | 解約年月日 | 解約処理日 | 解約後の保険料A | 解約後の保険料B | 本部事務費 | 差引還付額 | 解約整理番号 | 決済処理区分() | 決済処理日 |
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